REGISTRASI FORM PENDAFTARAN AGEN ECO RACING FORM PENDAFTARAN AGEN ECO RACING If you are human, leave this field blank. Nama Lengkap *Wajib Diisi Isi Nama Sesuai KTP/Pasport No. Identitas (KTP/Paspor) *Wajib Diisi Tanggal Lahir *Wajib Diisi Isi dengan tanggal lahir anda. (Format: dd/mm/yyyy) Contoh: 01/01/1980 Email *Wajib Diisi No. Telp / HP *Wajib Diisi Kabupaten / Kota *Wajib Diisi Pilihan Paket Lisensi * Paket BASIC: 1 Lisensi (Rp 1.000.000) Paket SUB AGEN: 3 Lisensi (Rp 3.000.000) Paket AGEN : 7 Lisensi (Rp 7.000.000) Paket MASTER AGEN: 15 Lisensi (Rp 15.000.000) Paket STOKIST: 31 Lisensi (Rp 31.000.000) DAFTAR SEKARANG