REGISTRASI FORM PENDAFTARAN ECO RACING FORM PENDAFTARAN ECO RACING Nama Lengkap *Wajib Diisi Isi Nama Sesuai KTP/Pasport No. Identitas (KTP/Paspor) *Wajib Diisi Tanggal Lahir *Wajib Diisi Isi dengan tanggal lahir anda. (Format: dd/mm/yyyy) Contoh: 01/01/1980 Email *Wajib Diisi No. Telp / HP *Wajib Diisi Kabupaten / Kota *Wajib Diisi Nomer Rekening/Bank *Wajib Diisi Isi nomer rekening yang benar, untuk pembayaran bonus Pilihan Paket Lisensi * Paket BASIC: 1 Lisensi (Rp 2.100.000) Paket REGULLER: 3 Lisensi (Rp 6.100.000) Paket BISNIS : 7 Lisensi (Rp 14.100.000) Paket EXECUTIVE: 15 Lisensi (Rp 30.100.000) Paket PRIORITY: 31 Lisensi (Rp 62.100.000) If you are human, leave this field blank. DAFTAR SEKARANG